近年来，民营精神病医院骗保案件屡禁不止，这一现象的背后，是精神专科医疗领域长期存在的监管难点。
撰文 | 凌骏、燕小六
今日，《新京报》发布调查报道，记者卧底了多家精神病医院，揭露了湖北襄阳、宜昌的多家精神病医院通过拉人头，伪造病情等方式，骗取医保基金，引发了社会广泛关注。
报道称，除了拉拢更多人住院外，涉事医院还会想方设法阻止病人出院，不少患者明明病情康复却被迫住院数年。住院人数越多、住得越久，医院的“创收”也就越高。
同一天，襄阳市卫健委、宜昌市夷陵区相继发布情况通报，将开展全面调查工作，依法从严从速处理。
近年来，民营精神病医院骗保案件屡禁不止，严重损害医保基金安全。有专家告诉“医学界”，这背后，反映出精神专科医疗领域长期存在的监管难点。
447次飞检，精神病院发现问题率达100%
据《新京报》报道，2025年12月，记者先后走访并联系了襄阳十多家民营精神病医院，不少医院承诺住院免收医药费，家属只需缴纳一定数额的生活费等。也有医院表示，连生活费都无需缴纳，唯一的要求就是“住久点”。
同时，办理住院也不需要有明确的精神类疾病诊断。医院通过伪造或夸大病情，比如将“戒酒”，包装为“酒精引起的精神行为障碍”，即可顺利办理入院手续。
报道中提及的宜昌市某民营精神病医院，情况也大体类似。不少老人、残疾患者，在医院一住就是数年，但许多人并不存在明显的精神异常。在其中一家医院，甚至连医院保安都办理了住院手续，平时吃住都在门岗值班室，行动完全自由，只有遇到检查才会回到病房。
来源：《新京报》
而这一切的最终目的，都是为了能虚构相应的诊疗项目，骗取医保基金。
以襄阳市某精神病医院的一位患者为例，《新京报》调查发现，住院90天总费用12426元，包含了心理治疗、行为矫正治疗等项目，但病人本人反映，他每天几乎只是吃药，没有听说过这些治疗项目。
事实上，这类患者“被精神病”，医院虚构诊疗项目骗取医保的行为，近年来已不止一次发生，山东、安徽、陕西等全国多地曾密集通报，部分地区开展民营医院及精神病医院医保基金专项治理。
2022年2月，国家审计署对陕西省部分市（区）医保基金进行了专项审计，发现部分民营医院及精神病医院医保基金使用存在违规违法问题。
随后，陕西省医保印发了《关于开展民营医院及精神病医院医保基金专项治理的通知》，重点对全省民营医院和精神病医院（含综合医院的精神病专科）医保违规违法问题开展了专项治理。
2023年，宁夏贺兰县银川精益达医院在无指征的情况下，为所有住院患者执行“精神科监护”项目，被当地医保局处罚金344万元。
2024年9月，国家医保局发文，通报重庆市合川康宁医院（精神专科医院）涉嫌假住院、虚构诊疗服务、伪造检验检查报告骗保。同时，该医院还“明码标价”，每介绍一人住院可得介绍费300元。
这些发生在精神病医院的骗保案例，仅仅是冰山一角。
2023年1月，来自湖南省医保局等权威机构人员在《精神专科医疗机构医保基金使用违法违规问题剖析与治理对策》一文中指出，2019年至2021年，湖南全省曾开展精神专科医保基金飞行检查447次，被检机构发现问题率100%；追回医保基金损失8080.62万元、行政处罚1559.77万元。
监管检查发现，个别精神专科医疗机构会将中风后遗症、痴呆等，串换为精神病病种收治，并纳入专科病种结算问题，呈现出新型“被精神病”问题。
住院过程中，精神专科医疗机构普遍为患者大量、高频率开展各类量表测查，每位患者常规开展长期量表项目5种—8种，量表指征雷同重复，未按照临床诊疗规范开展。
同时，不同患者和同一患者每日结果高度一致，且与患者临床实际不符合，涉嫌虚构量表费用或实际提供服务严重不足。
精神专科领域骗保屡禁不止，监管难在哪？
事实上，“被精神病”式骗保屡禁不止的背后，是精神专科医疗领域长期存在的监管难点。
首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向“医学界”指出，精神心理疾病的诊疗与管理，具有其特殊性与复杂性，给医保基金监管带来了客观挑战。
一方面，精神疾病的诊断本身存在较强主观性。不同于其他科室可通过影像、化验等客观指标明确诊断，精神类疾病的诊断，高度依赖医生的临床评估与患者的主观陈述，这在一定程度上给虚构、夸大病情留下了“操作空间”。
另一方面，精神病院通常位置偏远，不少还采取了封闭式管理。为了应付各级部门的突击检查，这类医院还会采取“假出院”“挂床住院”等方式。在《新京报》涉及湖北宜昌的调查报道中，有医院就定期安排病人“假出院”，以此来规避医保审核。
上述研究文章提到，以公立为主体、民营为补充，是中国特色医疗服务体系建设的宝贵经验，但当大量民营资本进入精神专科这个本应公益性更强的医疗服务领域，行业逐利冲动明显。
在此基础上，“精神专科医疗机构涉及相关行政部门较多，医保与卫健、民政、公安各部门之间协调性差，难以有效整合，责任分工不清，导致‘三不管’现象。”文章指出。
收治精神心理疾病患者的相关医疗机构层级广，包括但不限于《精神卫生福利机构管理办法》所涉及的机构范围。有些是“精神卫生福利机构”，受到民政部门监管，医保部门负责基金支付。
“这种‘多头管理’的格局，若部门间信息壁垒未能打破、监管合力不足，也容易形成监管盲区。”仲崇明说。
仲崇明认为，随着医保飞检的日趋严格与完善、卫健、医保、民政等多部门数据交叉融合，加上此类案件越来越多被曝光，进入公众视野引发关注，精神心理疾病的欺诈骗保会越来越难。
一方面，大数据或能自动筛查出那些“过于完美”“高度雷同”的病历。另一方面，在监控住院天数、费用时，大数据可以通过患者的医保卡使用频次、购药记录等信息交叉印证。一旦发现异常线索，可迅速处罚骗保预警。
仲崇明表示，考虑到精神心理疾病的救治特色等，“人盯人”仍是有效的监管方式之一，应该鼓励社会监督。
根据2023年国家医保局、财政部发布《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，国家医保局高度重视社会监督，开通多渠道举报欺诈骗取医疗保障基金的行为，经核实最高可获20万元的一次性资金奖励。
仲崇明建议，“民政部门也应参与到医保基金的监管中来，配合医保部门推进专项监督，积极查证骗保线索。”
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来源：医学界
校对：蔡 菜
运营：王奥雅
责编：汪 航
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